| 第十条の三第三項第二号に基づき、同項第一号の医療機関に情報を共有した回数 | - |
| 休日又は夜間に調剤の求めがあった場合に地域における他の薬局開設者と連携して対応した回数 | - |
| 在庫として保管する第十条の三第一項に規定する傷病区分に係る医薬品を必要な場合に地域における他の薬局開設者に提供した回数 | - |
| 麻薬に係る調剤を行った回数 | - |
| 地域における他の薬局開設者に対して第十条の三第一項に規定する傷病の区分ごとの専門的な薬学的知見に基づく調剤及び指導に関する研修を行った回数 | - |
| 地域における他の医療提供施設に対して第十条の三第一項に規定する傷病の区分ごとの医薬品の適正使用に関する情報を提供した回数 | - |